신청인 기본정보	성명		생년월일
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여가활동 종류
신청이유
활동계획 (간략하게)

여가활동 신청서

2021년   월    일

의정부시장애인종합복지관

Tel : 031-850-5382 / Fax : 031-853-0195 / 홈페이지 : http://warmhand.or.kr /

개인정보 수집·활용 제공에 관한 동의서

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용 제공 동의서

제1조. 개인정보 수집·활용 목적

◦ 의정부시장애인종합복지관은‘여가활동 신청서’접수에 활용하기 위함

제2조. 수집·활용 개인정보

[필수 정보]	[선택 정보]
성명, 생년월일, 휴대폰 번호, 이메일 주소	없음

제3조. 개인정보 보유·활용 기간

◦ 개인정보 수집 이용 목적 달성 시까지 (단, 정보주체 동의 철회 시 즉시 폐기)

제4조. 동의 거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

(1) 귀하는 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있습니다.

(2) 동의 거부에 따른 불이익: 상기 개인정보는 여가활동 신청 과정에 반드시 필요한 정보이므로 수집·활용을 거부하실 경우 접수가 불가능함을 알려드립니다.

본인은 이 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 의정부시장애인종합복지관이 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 본인의 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

2021.      .      .

개인정보 수집·활용·제공 동의서를 숙지함 (☐동의 ☐동의하지 않습니다)

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성        명 :              (인)